Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, sẽ áp dụng một số thay đổi quan trọng về quy định chi phí khám chữa bệnh.

Theo đó, có một số chi phí sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán, tuy nhiên, nhiều trường hợp mà bảo hiểm y tế sẽ không chi trả.
12 trường hợp đóng BHYT nhưng không được thanh toán đi khám chữa bệnh: Là trường hợp nào?

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định 12 trường hợp không được hưởng BHYT như sau:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả cho các nhóm đối tượng sau:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

+ Người có công với cách mạng.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

3. Khám sức khỏe: cụ thể là khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm;

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

9. Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp quỹ BHYT không thanh toán được loại bỏ theo Luật BHYT số 25/2008 bao gồm Khoản 10, Khoản 12 Điều 23 bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

+ Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
12 trường hợp đóng BHYT nhưng không được thanh toán đi khám chữa bệnh: Là trường hợp nào?

Có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế không?

Theo Luật Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chỉ bắt buộc tham gia đối với một số nhóm đối tượng nhất định.

Hiện nay để được tham gia bảo hiểm y tế ngoài những người thuộc nhóm đối tượng bắt buộc tham gia thì người dân không được đóng BHYT bắt buộc có thể tham gia đóng BHYT theo hình thức tự nguyện.

Không được hưởng bảo hiểm y tế người dân bị mất quyền lợi gì?

– Phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả chi phí điều trị nội trú và ngoại trú. Nếu được hưởng BHYT mức hỗ trợ có thể là 80 – 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và tùy theo đối tượng tham gia.

– Các loại thuốc được kê đơn trong quá trình điều trị sẽ không được BHYT chi trả, người bệnh sẽ phải tự mua và chi trả toàn bộ chi phí thuốc.

– Nếu cần phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật y tế sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

– Các xét nghiệm máu, chụp X-quang, MRI, CT scan và các phương pháp chẩn đoán khác sẽ không được BHYT chi trả.

– Trường hợp cần phục hồi chức năng sau chấn thương hoặc bệnh tật, chi phí này cũng sẽ không được BHYT chi trả.